FIBROSE  CÍSTICA

FISIOPATOLOGIA

MUTAÇÃO GÊNICA

ALTERAÇÃO NA SÍNTESE
DA PROTEÍNA CFTR

ALTERAÇÃO NO TRANSPORTE
DE ÍONS NA MEMBRANA CELULAR
DE GLÂNDULAS EXÓCRINAS

SECREÇÃO ESPESSA
MUCO VISCOSO

PIORA DO CLEARANCE PULMONAR,
ROLHAS DE MUCO, OBSTRUÇÃO

INFECÇÃO PULMONAR
INFLAMAÇÃO
BRONQUECTASIAS

Entre os pacientes com FC, 85 a 90% têm insuficiência pancreática, ou seja, o pâncreas não produz enzimas em quantidade suficiente, necessárias para o processo de digestão dos alimentos. A presença de CFTR (proteína reguladora transmembrana) em pequena quantidade ocasiona uma diminuição do fluxo nos ductos pancreáticos e secreções com aumento de proteínas, que precipitam e provocam obstrução dos ductos. Secundário à obstrução dos ductos ocorre diminuição da secreção de enzimas pancreáticas, o que determina má digestão e absorção dos alimentos e esteatorréia. A função pancreática residual nestes pacientes é inferior a 2%.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Respiratórias
Doença sinuso-pulmonar crônica com as seguintes manifestações:
a) Colonização/infecção com bactérias típicas que incluem Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa formas mucóide e não mucóide e Burkholderia cepacia;
b) Tosse crônica e produção de escarro;
c) Alterações radiográficas persistentes (bronquectasias, atelectasias, infiltrados e hiperinsuflação;
d) Obstrução ao fluxo aéreo que se manifesta por sibilância e aprisionamento de ar;
e) Polipose nasal; alterações radiográficas ou à tomografia dos seios paranasais;
f) Baqueteamento ou hipocratismo digital.
Embora a FC seja uma doença que envolve as células epiteliais de múltiplos órgãos, é o sistema respiratório o responsável por mais de 90% dos casos de morbi-mortalidade. A maioria das manifestações clínicas ocorre no primeiro ano de vida. A manifestação é de bronquite crônica mas a FC pode apresentar-se com sibilância, taquipnéia, quadro similar ao de bronquiolite ou de asma.

Gastrointestinais
A insuficiência pancreática está presente em 85 a 90% dos pacientes com FC.
Alterações nutricionais e gastrointestinais podem ter a seguinte apresentação:
a) Intestinal: íleo meconial, síndrome da obstrução intestinal distal, prolapso retal;
b) Pancreáticas: insuficiência pancreática, pancreatite recorrente;
c) Hepáticas: doença hepática crônica que se manifesta por evidencia clínica ou histológica de cirrose biliar focal ou multilobular;
d) Nutricional : deficiência de crescimento (desnutrição protéico-calórica, hipoproteinemia e edema; complicações secundárias à deficiência de vitaminas lipo-solúveis).

DIAGNÓSTICO

Critérios Diagnósticos para FC
Presença de uma ou mais características clínicas e/ou
história familiar de FC e/ou teste de triagem neonatal (teste do pezinho positivo para a imunotripsina reativa - IRT)
Associado à
Evidência de anormalidade do CFTR:
Teste do suor (Cloro/Sódio ? 60mEq/L) ou
Presença de duas mutações características (estudo genético) ou
Diferença de potencial nasal alterada.
Teste de triagem neonatal ou testes do pezinho (pesquisa de IRT)
O teste do pezinho é apenas um teste de triagem para FC. Na presença de um ou, preferencialmente, dois exames alterados no primeiro mês de vida, deve ser realizado o teste do suor ou pesquisa no DNA (ácido desoxirribonucléico) das mutações para FC. O teste do suor está alterado em 98% dos pacientes com FC. Isso significa que é possível ter FC com teste do suor normal, porém em apenas 2% dos casos. Uma outra forma de confirmar o diagnóstico é a pesquisa das mutações (genes) responsáveis pela FC. Vale lembrar que já estão descritas mais de 1000 mutações. Para confirmação diagnóstica é necessário o encontro de duas delas. A presença de apenas uma mutação não confirma, tampouco exclui o diagnóstico de FC.
Considerações sobre o teste do suor:
a) São necessários dois exames alterados em dias diferentes, associados às manifestações clínicas, para confirmação;
b) A dosagem de cloro é a mais indicada;
c) A única técnica do teste do suor aceita é a descrita por Gibson e Cooke (iontoforese por pilocarpina). Outras técnicas não devem ser aceitas como diagnóstico até o momento.
d) O peso do suor deve ser de pelo menos 50mg. O ideal é acima de 100mg.
e) Valores de cloro/sódio acima de 60 mEq/L são considerados positivos. Lembrar que, em adolescentes e adultos, esses valores podem ser mais altos e, para diagnóstico, são considerados valores acima de 80 mEq/L.
f) Existem outras doenças que podem ocasionar resultados falso positivos e falso negativos.
g) O suor pode ser colhido de qualquer parte do corpo. Em recém-nascidos, após 48 horas de vida. O tempo de colheita não deve ser superior a 30 minutos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Asma brônquica, bronquiolite viral aguda, bronquiolite obliterante, refluxo gastro-esofágico, tuberculose, AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), discinesia ciliar, imunodeficiências congênitas, displasia broncopulmonar.

TRATAMENTO

Nutrição
A dieta para pacientes com FC deve ser livre, sem restrição de gorduras, devido ao seu grande valor calórico, e com acréscimo de sal. As recomendações variam de 120 a 150% do RDA (recomendações diárias) para uma criança do mesmo sexo e idade. Se o paciente não consegue ingerir as calorias alimentares suficientes, deve-se indicar suplementos alimentares orais. A suplementação nutricional pode ser feita com auxílio de suplementos comerciais disponíveis, com sabores e concentrações calóricas variadas. Para aqueles com dificuldade de ingestão oral, a suplementação por sonda nasogástrica ou gastrostomia pode ser uma opção. O tratamento nutricional intenso pode estabilizar e melhorar a função pulmonar.
Sangramento associado à pró-trombina baixa e deficiência de fatores de coagulação (II, VII, IX, X) pode ocorrer em lactentes, secundário à deficiência de vitamina K. Em pacientes que recebem suplementação adequada de enzimas, a deficiência de vitamina K é rara. A dose média diária de vitamina E é de 5 a 10 UI/kg/dia, no máximo 400 UI/dia.
Pacientes com fibrose cística deveriam receber suplementação diária de vitaminas A, B, C, D, E, K e minerais como zinco e ferro.

ENZIMAS

As enzimas pancreáticas - lipases, amilases e proteases - devem ser utilizadas em pacientes com insuficiência pancreática pois apresentam alteração na digestão e absorção de macro e micronutrientes. São disponíveis em pó e microesferas, sendo estas mais efetivas. A quantidade de enzimas necessárias para cada refeição depende da função residual do pâncreas, bem como da quantidade de gordura em cada refeição. O uso de enzimas não deve ultrapassar 10.000U/kg/dia, uma vez que foram relatados casos de colonopatia fibrosante.

TRATAMENTO DA DOENÇA PULMONAR

As complicações pulmonares respondem por 95% da morbi-mortalidade em pacientes com fibrose cística. A grande maioria dos novos tratamentos tem enfocado o pulmão. Quatro formas de condutas são adotadas para as manifestações pulmonares da fibrose cística:
a) Melhorar o clearance da via aérea;
b) Fluidificar as secreções;
c) Tratamento das infecções;
d) Reduzir as infecções e as exacerbações.
• FISIOTERAPIA: Várias técnicas de fisioterapia estão disponíveis atualmente. O método com o qual o paciente melhor se adapta parece ser o fator mais importante na hora de escolher qual deles utilizar.
• FLUIDIFICANTES: A principal característica da FC é a produção de grandes volumes de secreção espessa nas vias aéreas. Essa secreção contém neutrófilos que liberam seu DNA, de igual forma às bactérias, aumentando a viscosidade do escarro. O uso de DNase (Pulmozyme?) quebra essas moléculas de DNA, fluidifica as secreções e melhora a função pulmonar.
• BRONCODILATADORES: Em geral, os broncodilatadores são benéficos em pacientes com FC, principalmente para aqueles que têm resposta broncodilatadora evidente em provas de função pulmonar.
• ANTIBIÓTICOS: Considerando que 80% dos pacientes com fibrose cística são colonizados por Pseudomonas aeruginosa, antibióticos aminoglicosídeos têm sido extensivamente usados nesta população de pacientes. Assim, o FDA recentemente aprovou a comercialização de Tobramicina inalatória (TOBI), especialmente formulada para uso inalatório, em pacientes com fibrose cística e infecções de via aérea por Pseudomonas. Outros aminoglicosídeos como gentamicina, amicacina e tobramicina também são utilizados de forma inalatória.
O principal tratamento pulmonar na fibrose cística é a fisioterapia e antibioticoterapia. Até o momento, é consenso que antibióticos deveriam ser usados nos episódios de exacerbação pulmonar ( tosse, secreção, febre, tolerância ao exercício, função pulmonar, saturação de O2. Os antibióticos deveriam ser usados por, no mínimo, 2 semanas, de acordo com os resultados de cultura e antibiograma. Alguns autores preconizam o uso regular de antibióticos, independente da condição clínica do paciente.
O tratamento da doença pulmonar deve manter uma seqüência adequada:

1. Inalação de beta adrenérgicos;
2. Inalação de solução salina hipertônica;
3. Inalação de Pulmozyme;
4. Fisioterapia;
5. Inalação de antibióticos;
6. Inalação de corticóides ou cromoglicato.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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