HIPOTIREOIDISMO  CONGÊNITO

INTRODUÇÃO

O hipotireoidismo congênito é uma das doenças endócrinas mais comuns da medicina pediátrica. Ele é uma das poucas desordens inatas do metabolismo que podem ser tratadas com sucesso por medidas simples. Os sinais e sintomas clínicos desaparecem ou são prevenidos e um desenvolvimento mental adequado é assegurado com o uso regular e diário de hormônios tireoidianos.

Por muito tempo, o hipotireoidismo foi uma das principais causas de retardo mental, pelas dificuldades em se fazer o diagnóstico clínico precoce.

A maior parte das crianças hipotireoideas parece ser normal ao nascimento. Somente 5% delas tem sintomas nesta fase e, antes da criação dos programas de rastreamento neonatal, apenas 30 a 50% dos casos eram diagnosticados antes dos 3 meses de vida. Por este motivo, o exame clínico isolado é de valor limitado na detecção precoce do hipotireoidismo.

As determinações hormonais, em contraste, permitem o diagnóstico com grande confiabilidade durante os primeiros dias de vida e antes que as lesões neurológicas se estabeleçam.

O diagnóstico e tratamento precoce do hipotireoidismo congênito são fundamentais para evitar as graves conseqüências da doença tardiamente tratada.

O período crítico durante o qual os hormônios tireoidianos influenciam o desenvolvimento do cérebro compreende os últimos meses do desenvolvimento fetal e o primeiro ano de vida pós natal. É nesta ocasião que ocorre rápida mielinização, intensa proliferação dendritica axonal e de células gliais, e divisão contínua dos neuroblastos. O hipotireoidismo neste momento pode levar a retardo mental. Os estudos mostram que a qualidade do desenvolvimento mental em crianças com hipotireoidismo congênito depende da duração da deficiência tireoidiana pós-natal e que o retardo mental, ao contrário do retardo de crescimento, não pode ser recuperado mais tarde, mesmo com tratamento.

O primeiro programa de "screening" neonatal para hipotireoidismo congênito em massa foi implantado em 1974 por J.H. Dussault, no Canadá, dosando T4 e utilizando a infra-estrutura do programa já existente para o rastreamento da fenilcetonúria.

Em 1977, a Suíça passou a dosar TSH no seu programa por considerá-lo mais eficiente. Ainda na década de 70, vários países do mundo passaram a desenvolver programas para diagnóstico da doença utilizando a dosagem de TSH ou de T4 complementado com TSH.

FISIOLOGIA DA TIREÓIDE FETAL E NEONATAL

O feto, na primeira metade da gestação, é dependente do hormônio tireoidiano materno para o seu desenvolvimento normal. Aproximadamente 30% do T4 materno atravessa a placenta, alcança o feto e oferece proteção parcial para o Hipotireoidismo fetal. Este fato explica os escassos efeitos do hipotireoidismo sobre o feto em desenvolvimento.

Após o nascimento, em resposta à diminuição de temperatura no meio extra-uterino, o TSH aumenta, atingindo um pico aos 30 minutos, resultando em aumento de T3 e T4. Após 2 horas, o TSH começa a diminuir e atinge níveis semelhantes ao do adulto, com 48 horas de vida. O T3 e T4 aumentam nas primeiras 24 horas, mantêm-se durante uma semana, discretamente elevados, atingindo níveis normais na 4ª semana de vida. No recém-nato prematuro esta resposta também ocorre, porém com menor intensidade.

É importante conhecer estas alterações do período neonatal imediato, pois a coleta do sangue para dosagem de TSH antes de 48 horas de vida pode apresentar alguns resultados falsamente positivos (alterações fisiológicas) e, conseqüentemente, a necessidade de reconvocação para novo exame, para confirmação. De qualquer forma o exame antes de 48 horas é útil na detecção precoce dos casos de hipotireoidismo.

PREVALÊNCIA

A prevalência do hipotireoidismo congênito tem variado nos diversos países do mundo, de 1:3000 a 1:7000 nascidos vivos. Em países com deficiência endêmica de iodo a freqüência de alterações da função tireoidiana no período neonatal é bem maior.

ETIOLOGIA

São inúmeras as causas de Hipotireoidismo Congênito. Dentre elas, destacamos:

* Disgenesias tireoidianas
Correspondem a 75% dos casos de hipotireoidismo congênito e são resultantes da embriogênese incompleta com agenesia ou hipoplasia da tireóide, aberração da migração da tireóide levando a ectopia e suprimento sangüíneo insuficiente para manter uma função tireoidiana adequada;

* Defeitos da síntese de hormônios tireoidianos
Correspondem a 10% dos casos de hipotireoidismo congênito e ocorrem por causa de doenças autossômicas recessivas que atingem várias etapas da síntese hormonal;

* Hipotireoidismo transitório
É responsável por 10% dos casos de hipotireoidismo congênito. Pode ser causado por:

a) Drogas indutoras de bócio: iodo (xaropes iodados ingeridos pela mãe, contrastes e anti-sépticos iodados durante a gravidez, parto ou período neonatal), drogas antitireoidianas, lítio, amiodarona;

b) Deficiência de iodo;

c) Anticorpos maternos bloqueadores da tireóide, entre outras causas.

* Hipotireoidismo hipotálamo-hipofisário
Corresponde a 5% dos casos de hipotireoidismo congênito. É detectado somente pelos programas que dosam T4 e, habitualmente, não ocasiona retardo mental.

* Deficiência de Globulina Ligadora de Tiroxina (GLT)
Acomete 1:4.000 a 1:10.000 nascidos vivos, principalmente do sexo masculino, numa proporção de 9:1. É uma doença com herança recessiva ligada ao X. Os pacientes são clinicamente eutireoidianos e apresentam T4 ligado à proteína, diminuído, TSH e T4 livre, normais. É uma condição benigna, que não necessita tratamento.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Na maioria dos casos, as manifestações clínicas não estão presentes ao nascimento e se instalam durante os primeiros meses de vida.
De acordo com a literatura, os sintomas e sinais mais freqüentemente observados nas primeiras semanas de vida são:
- icterícia prolongada;
- hérnia umbilical;
- obstipação;
- hipoatividade;
- macroglossia;
- dificuldade de sucção;
- choro rouco;
- mixedema;
- fontanelas amplas;
- hipotonia.

Outro aspecto clínico importante é a ocorrência mais freqüente nestes pacientes de anomalias congênitas associadas, principalmente cardíacas.
É necessário conhecer as manifestações clínicas da doença já que, em todo o mundo, mesmo nos locais com programas de detecção da doença bem estabelecidos, menos de 10% dos casos não são detectados num primeiro exame de rastreamento, mas um percentual muito maior não é detectado num primeiro exame clínico.

TRATAMENTO

O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível com l-tiroxina, na dose de 10-15 mcg/Kg/dia. Os objetivos principais do tratamento são:

- Corrigir rapidamente o T4 e TSH;
- Manter o T4 sérico entre 10-16 mcg/dl nos primeiros 2 anos de vida;
- Evitar o hipertireoidismo iatrogênico;
- Permitir crescimento e desenvolvimento intelectual similares aos da população infantil não portadora da doença.

A monitorização do tratamento e adequação da dose de hormônio tireoidiano devem ser baseados no exame clínico, dosagens hormonais, crescimento e ganho de peso da criança.

A centralização do tratamento em uma única entidade é uma recomendação em todos os bons programas nos diversos países.